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Mal di testa

Il 95% delle persone presenta, almeno una volta nella vita, un episodio di mal di testa: il termine scientifico con cui si indica questo disturbo è cefalea, che letteralmente significa dolore localizzato al capo. Le modalità con cui esso si presenta sono moltissime, diverse per intensità, durata, caratteristiche cliniche, localizzazione, ecc. Considerando le cefalee primarie (nelle quali non è possibile individuare una causa precisa) e quelle secondarie (associate alla presenza di cause identificabili, come malattie sia intra-craniche che sistemiche) esistono infatti quasi 150 diversi tipi e sottotipi di mal di testa codificati, anche se le forme principali sono solo 12, delle quali 3, cioè l’emicrania  (la più nota), la cefalea tensiva (la più diffusa) e la cefalea a grappolo (la più dolorosa), sono le più importanti.

Cause

Con un così gran numero di cefalee differenti è facile comprendere come le possibili cause di cefalea siano moltissime (dal freddo, allo stress, all’eccessiva altitudine, alla mancanza di sonno, all’abbagliamento luminoso, a numerosi alimenti e bevande, ecc.), per cui appare più semplice indicare le cause scatenanti del dolore nelle principali forme di mal di testa, piuttosto che le cause del disturbo in sé. Anche in questo caso, comunque, è da sempre oggetto di discussione stabilire se la causa del dolore cefalalgico sia di natura: neurogena (cioè legata a fattori neurotrasmettitoriali), piuttosto che vascolare (cioè legata alla circolazione sanguigna intra- o extra-cranica).

Nell’emicrania è ormai accertata da anni la presenza di una fase di vasocostrizione intracranica e di vasodilatazione extracranica, durante l'attacco. La successiva evoluzione di questa teoria ha ipotizzato la liberazione di alcune sostanze vasoattive endogene durante la fase algica, con un'aumentata secrezione soprattutto di serotonina, ma anche di istamina, prostaglandine, neuropeptidi e bradichinine. Con la scoperta del sistema trigemino-vascolare, l'americano Michael Moskowitz (il cui ultimo studio su questo argomento compare proprio sul numero di febbraio di Nature Medicine, N. 2 (8): 136-142, 2002) ha formulato una teoria secondo la quale si postula che qualsiasi evento a carico della parete dei vasi sanguigni possa indurre liberazione di sostanze algogene e attivazione delle fibre SPergiche, quelle cioè che trasportano i messaggi dolorifici utilizzando il neuromediatore chiamato "sostanza P", con conseguente percezione del dolore a livello centrale e vasodilatazione a livello periferico. Semplificando notevolmente il problema si può comunque asserire che nell’emicrania il dolore deriverebbe dall’eccessiva e subitanea dilatazione dei vasi sanguigni pericranici che si verifica successivamente ad una fase di vasocostrizione, con conseguente stiramento doloroso delle piccole fibre nervose che li intessono le quali inviano i loro impulsi dolorifici a una sorta di centro per lo smistamento del dolore situato nel nucleo trigeminale. Il dolore è preceduto da un transitorio black-out dell'attività elettrica neuronale che si estende a macchia d'olio a tutta la corteccia cerebrale: la cosiddetta spreading depression, che si potrebbe tradurre come depolarizzazione diffusa. Questo fenomeno elettrico si porta dietro anche una riduzione del flusso sanguigno (la spreading oligoemia) che poi si protrae fino a 90 minuti, interessando inizialmente il lobo occipitale, per diffondersi progressivamente alle regioni cerebrali anteriori.

Sintomi

Ogni cefalea ha le sue specifiche caratteristiche.

Emicrania

Si manifesta come dolore pulsante ad una metà del capo. Colpisce nel 75% dei casi giovani donne, ma non risparmia l’uomo: si accompagna spesso a nausea, vomito, fonofobia (intolleranza al rumore) e fotofobia (intolleranza alla luce). Se è associata a transitori disturbi neurologici di preavviso (in genere disturbi visivi come, ad esempio, lampi di luce oppure formicolii al volto e al braccio) si definisce emicrania con aura, altrimenti emicrania senz’aura, la forma di gran lunga più frequente.

cefalea tensiva

è bilaterale; il dolore non è forte e pulsante come nell’emicrania, ma continuo e, in fondo, quasi sopportabile: con questo mal di testa infatti, si può anche convivere, mentre con l'emicrania ciò non è possibile. Interessa soprattutto il collo, la nuca e il vertice del capo. La sensazione che evoca è quella di indossare un casco che comprime il capo o una fascia che stringe tutta la fronte. Ha una durata variabile da 30 minuti a 7 giorni e si presenta fino a circa 15 giorni al mese per almeno 6 mesi.

Cefalea a grappolo

è il mal di testa con più appellativi. Colpisce nell’85% dei casi uomini almeno quarantenni, anche se negli ultimi anni comincia a colpire anche le donne, soprattutto, se in carriera (cefalea del manager): il dolore è lancinante (cefalea da suicidio), localizzato sempre a una metà del cranio, soprattutto dietro e attorno all’occhio (cefalea oculare), associandosi a lacrimazione, ostruzione e gocciolamento nasale, nonché arrossamento degli occhi e della metà del volto dal lato del dolore (cefalea rubra). Gli attacchi sono improvvisi e durano da 15 a 180 minuti, raggruppandosi soprattutto in alcuni periodi dell’anno (primavera/autunno nell’emisfero boreale e inverno/estate nell’emisfero australe) e comparendo talvolta addirittura ad orari precisi (cefalea a orologio).

Terapia

Secondo l'OMS, per l'emicrania sono comunque disponibili trattamenti, sia preventivi che sintomatici, efficaci, ma il loro utilizzo è spesso ostacolato dalla lentezza delle diagnosi e dalla mancanza di un'adeguata preparazione della classe medica sulle corrette strategie terapeutiche da utilizzare. Si è comunque cercato di quantificare anche l'atteggiamento terapeutico dei pazienti verso questa malattia: in Italia ad esempio, soltanto 2 milioni di emicranici sarebbero trattati con farmaci appropriati. All’appello mancano quattro milioni di pazienti le cui modalità di cura non sono note. Spesso il trattamento viene autogestito, probabilmente in modo inadeguato e senza controllo medico. La cura resta per molto tempo in mano al paziente che ritarda la consultazione medica e, banalizzando la natura del disturbo, si affida ai consigli del farmacista, dei familiari o degli amici. In molte donne gioca un ruolo importante la loro più elevata capacità di sopportazione del dolore, che spesso non le spinge a ricercare un rimedio specifico. In tale atteggiamento riveste un ruolo importante anche l’errata convinzione che il mal di testa faccia parte del corollario obbligato dei disturbi legati al ciclo mestruale.

Il “fai da te” e lo scorretto approccio terapeutico adottato da molti pazienti, comporta però rischi e complicanze, fino a una vera e propria situazione di abuso, con conseguente rischio di cronicizzazione del disturbo. Tra i farmaci usati nella terapia del mal di testa ricordiamo l’indometacina, la caffeina e  la proclorperazina. L’indometacina è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) che possiede un’azione analgesica centrale e un’azione vasocostrittiva limitata al circolo cefalico, meccanismo complementare ma importante per l’attenuazione del dolore. E’ importante sottolineare che l’indometacina, tra i FANS il più efficace nell’emicrania, è caratterizzata dalla stesso tipo di struttura chimica della serotonina e del sumatriptan. Inoltre, l’indometacina è in grado di inibire la memorizzazione del dolore e di ostacolare di conseguenza la cronicizzazione della cefalea stessa.

In base alle suddette considerazioni, l’indometacina si presenta, pertanto, come uno dei più importanti sintomatici per l’emicrania. Inoltre, è riconosciuto a livello internazionale che l’indometacina rappresenta il trattamento di scelta per l’emicrania cronica parossistica che costituisce, insieme alla cefalea a grappolo, il terzo gruppo di cefalee sintomatiche (dopo l’emicrania e la cefalea di tipo tensivo) secondo la classificazione dell’International Headache Society. è utile, inoltre, sottolineare che l’efficacia dell’indometacina nell’emicrania parossistica è tale che la risposta a tale farmaco è stata considerata un elemento di importanza rilevante per la diagnosi.

La caffeina ha un’azione antinocicettiva. Oltre ad un’attività vasocostrittrice, la caffeina svolge un’azione analgesizzante e antiastenica a livello centrale. Inoltre, la caffeina rientra nella categoria dei cosiddetti analgesici non convenzionali che hanno uno scarso potere antidolorifico nei confronti di stimoli nocivi fisiologici (ad esempio, mal di denti o artralgie), ma hanno un’azione rapidissima nei confronti di dolori primari neurogenici anche di notevole gravità quali quelli tipici dell’emicrania e della cefalea a grappolo. L’associazione della caffeina a vari FANS induce un miglioramento significativo e dose-dipendente di diversi tipi di dolore tra i quali il dolore cefalico. Un’analisi effettuata su 30 studi clinici che hanno coinvolto oltre 10000 pazienti in 20 anni ha evidenziato che occorrerebbe circa il 40% in più di una dose di analgesico per ottenere lo stesso livello di sollievo dal dolore che si ottiene associando la caffeina all’analgesico.

La proclorperazina, a dosi decisamente più elevate rispetto a quelle presenti nel Difmetrè, è impiegata principalmente nella prevenzione e nel trattamento della nausea e del vomito, compresi quelli associati all’emicrania. Le linee-guida dell’American Academy of Neurology suggeriscono l’impiego della proclorperazina per via intramuscolare o endovenosa come terapia di associazione di prima scelta nei pronto soccorsi e anche della formulazione rettale come terapia di associazione nel trattamento degli attacchi acuti di emicrania. Oltre all’attività antiemetica, possiede anche un’azione antiemicranica significativamente superiore a quella della metoclopramide (noto antiemetico), come dimostrato in studi clinici controllati. Tale azione antiemicranica è testimoniata dall’effetto favorevole che viene indotto anche negli emicranici che non hanno vomito nel corso dell’attacco. L’associazione della proclorperazina all’indometacina risulta, pertanto, razionale per il suo sinergismo con quest’ultima, sia per il potenziamento del potere analgesizzante, sia per l’efficacia con cui contrasta i due più frequenti sintomi non dolorosi dell’attacco di emicrania, ovvero la nausea e il vomito.



Articolo aggiornato a Marzo 2011

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