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Pacemaker

Da oltre 40 anni i pacemaker cardiaci hanno un ruolo chiave nel trattamento dei disturbi del ritmo cardiaco troppo rallentato.

Il pacemaker (stimolatore cardiaco) è un dispositivo medico, che funge da supporto alla funzione cardiaca di soggetti nei quali il normale ritmo risulti non emodinamicamente adeguato. Il pacemaker è stato inventato dal canadese John Hopps nel 1950 per stimolare il cuore nelle situazioni in cui esso non è da solo in grado di generare un numero sufficiente di battiti per consentire una vita normale. Il pacemaker ha oggi assunto un ruolo preminente nella terapia di molte malattie cardiache condizionanti rallentamenti improvvisi del ritmo cardiaco (bradiaritmie) che possono avere prognosi infausta.

Il cuore umano è un muscolo situato nel torace che pompa il sangue nei vasi sanguigni; la funzione del cuore consiste pertanto nel fornire ossigeno e sostanze nutritive all’intero organismo. L’azione del cuore viene mantenuta costante e regolare grazie ad un centro di comando, il cosiddetto nodo del seno, il quale può essere considerato il pacemaker naturale del cuore. Il nodo del seno emette impulsi elettrici ad intervalli regolari; tali impulsi viaggiano lungo “l’impianto elettrico” del cuore (il sistema di conduzione) e raggiungono tutte le fibre muscolari cardiache, dando origine in tal modo alla contrazione del cuore. Un cuore sano presenta, a riposo, un ritmo molto regolare, con una frequenza compresa tra 50 ed 80 battiti al minuto. I disturbi del ritmo cardiaco possono essere legati a diversi tipi di patologie e possono manifestarsi sia con un rallentamento che con un’accelerazione della frequenza cardiaca. Se la frequenza cardiaca è troppo bassa, inferiore cioè a 60 battiti al minuto, si parla di bradicardia. Un altro problema che può insorgere è che il cuore non sia più in grado di aumentare sufficientemente la frequenza cardiaca sotto sforzo, in tal caso si parla di insufficienza cronotropa.

Infine si possono verificare problemi di conduzione cardiaca: in tal caso il collegamento tra il nodo del seno ed il tessuto muscolare cardiaco risulta interrotto. In tutte le condizioni citate sopra il rifornimento di sangue ed ossigeno al corpo diminuisce e pertanto il cervello reagisce rapidamente alla carenza di ossigeno manifestando debolezza, vertigini e svenimenti.

Una soluzione efficace per aiutare il cuore a mantenere un ritmo regolare e valido è l’impianto di un pacemaker.

A chi è indicato ?

I principali campi di applicazione del pacemaker sono essenzialmente tre:
1) per prevenire eventi gravi nelle persone in cui il sistema elettrico che genera l’attività cardiaca si ammala o a causa di una malattia del cuore o a causa dell’età (nonostante il muscolo cardiaco sia ancora “in forma”). In alcuni casi l’indicazione all’impianto del pacemaker può essere rilevata prima della comparsa dei sintomi per il rilievo di pause cardiache durante i controlli cardiologici, che preludano al verificarsi di fenomeni patologici gravi nel futuro;
2) per prevenire svenimenti improvvisi, anche se rari, in soggetti in cui il cuore si può fermare improvvisamente per un riflesso neurovegetativo (più spesso a partenza dai recettori delle arterie del collo, ma anche in altri modi);
3) per curare lo scompenso cardiaco nei soggetti con malattia cardiaca in presenza di riduzione della forza di contrazione del ventricolo sinistro e ritardo marcato della attività contrattile dei due ventricoli. Questo tipo di pacemaker stimola continuamente entrambi i ventricoli, destro e sinistro, e fornisce la cosiddetta Terapia di Resincronizzazione Cardiaca (“CRT” nella letteratura scientifica americana).

Com’è fatto un pacemaker ?

PacemakerLa diffusa utilizzazione di tali apparecchi è stata possibile sia utilizzando sempre più sofisticate tecnologie elettroniche, caratterizzate da minimo assorbimento di corrente e piccole dimensioni, sia per la possibilità di utilizzare materiali biocompatibili ideali per le funzioni di accoppiamento stimolatore- tessuto cardiaco.

Il pacemaker cardiaco è costituito da un generatore di impulsi elettrici e da uno o due fili (detti elettrocateteri); questi ultimi lo connettono al cuore ed  hanno lo scopo di  stimolare gli atri o i ventricoli causandone la contrazione e consentendo in tal modo al cuore di svolgere il suo normale lavoro di pompa. I circuiti, la batteria e gli altri componenti interni dello stimolatore sono racchiusi in una cassa ermetica realizzata in titanio. Il dispositivo viene impiantato, per via chirurgica, sotto cute; una volta esaurita la batteria interna, deve venire espiantato e sostituito con uno nuovo.
Con i progressi tecnologici  i pacemaker sono diventati sempre più sicuri ed affidabili; le dimensioni fisiche dello stimolatore cardiaco sono molto contenute: 7x6x1 cm con un peso di circa 20 grammi. Funziona alimentato da particolari batterie, solitamente Litio-Iodio che assicurano una autonomia di circa 7-8 anni, anche se tale valore è puramente indicativo in quanto la longevità può variare in relazione alla modalità di programmazione del dispositivo ed  alle condizioni cliniche del paziente.

Come viene impiantato ?

La procedura di impianto di un pacemaker è ad oggi un’attività di routine nella maggior parte delle strutture ospedaliere. L’intervento è generalmente rapido e semplice ed è considerato una delle operazioni cardiache con il minor rischio di complicanze. Si tratta di un' intervento chirurgico minimamente invasivo, che si può effettuare senza problemi anche nelle persone anziane. L'impianto dura un'ora circa e richiede una degenza in ospedale di due giorni.
In anestesia locale si pratica una piccola incisione della pelle, generalmente nella regione immediatamente sotto la clavicola sinistra, attraverso la quale si introduce l'elettrocatetere in una vena posta sotto la clavicola (vena succlavia) e poi lo si posiziona  all’interno del cuore.
Sotto controllo radiologico l'estremità dell'elettrocatetere viene saldamente fissata alla punta del ventricolo destro. Se lo stimolatore cardiaco funziona con due elettrocateteri (pacemaker bicamerale), il secondo viene fissato allo stesso modo alla parete dell'atrio destro. Una volta posizionati all’interno delle camere cardiache, gli elettrocateteri vengono collegati al generatore di impulsi, collocato a sua volta sotto la cute.
Dopo l’impianto  il paziente si può alzare e camminare entro le 24 ore; è consigliabile evitare movimenti ampi e bruschi del braccio dal lato dell’impianto per i primi 15 giorni, al fine di evitare spostamenti degli elettrocateteri appena posizionati all’interno del cuore. Tali accortezze non sono necessarie alla sostituzione (tale intervento è molto più semplice e rapido e consiste nella semplice sostituzione del solo vecchio generatore, scarico, con uno nuovo).

Che cosa succede dopo l’impianto ?

La ripresa delle abituali attività quotidiane è immediata, mentre gli sforzi fisici vanno ripresi gradualmente. E’ importante mantenere comunque la mobilità consentita del braccio per evitare dolori da contrattura, e riprendere a camminare di buon passo appena possibile. Il dispositivo contribuisce a migliorare la qualità di vita, non deve risultare un fattore limitante !
Le persone portatrici di uno stimolatore cardiaco possono svolgere attività professionali, sportive e di tempo libero come di consueto.
E’ bene ricordare che le attività sportive (ma anche lavorative e ricreative) che costringono ad esercitare molta forza con i muscoli del braccio e della spalla dal lato dell’impianto sono fortemente sconsigliati per la possibilità di compressione degli elettrocateteri tra la clavicola e la prima costa, con rischio conseguente di danno strutturale dei medesimi, perdita della funzione del sistema e necessità di reintervento. Sono da preferire gli sport aerobi come le passeggiate, il trekking, il cicloturismo ed il pattinaggio.

Come si controllano se il pacemaker funziona bene ?

PacemakerOgni 6-12 mesi e a discrezione del medico, il paziente deve sottoporsi a visita di controllo del dispositivo, nel corso della quale il pacemaker viene “interrogato” mediante la semplice applicazione esterna di una testina elettronica al di sopra della pelle nella sede dove è alloggiato il pacemaker stesso. Nel giro di pochi minuti il medico è in grado di verificare il corretto funzionamento di tutti i componenti del dispositivo ed eventualmente di modificarne la programmazione per far fronte a cambiamenti delle condizioni cliniche del paziente o a sue particolari esigenze (il pacemaker è come un abito ed il medico è il sarto che lo cuce su misura per il singolo paziente).
Grazie ai continui progressi della tecnologia è oggi anche possibile eseguire il controllo a distanza del corretto funzionamento del pacemaker (sistema di monitoraggio domestico, Home Monitoring) anche se il controllo attivo periodico da parte del medico rimane imprescindibile.
Il portatore di pacemaker deve portare sempre con sé il tesserino di identificazione del proprio dispositivo, nel quale sono indicate il modello e le caratteristiche tecniche del pacemaker.

Qualche accorgimento particolare ?

I dispositivi sono fortemente protetti dalle interferenze elettromagnetiche, secondo la normativa di legge, per cui è necessaria la applicazione di forti campi elettrici o magnetici a distanza molto ravvicinata per causare interferenze. Nella pratica quotidiana ciò si verifica solo in ambienti specifici di lavoro, in ospedale (Risonanza Magnetica), con i metal detector e gli antifurto durante esposizioni molto prolungate. L’esempio più emblematico è  rappresentato dai controlli in banca o in aeroporto, situazioni nelle quali si deve attraversare un metal detector attraverso un campo elettromagnetico di alta intensità. I pacemaker sono schermati, così da poter attraversare il metal detector senza rischio di interferenza o reset elettrico se il transito è rapido. Se invece si staziona in mezzo al metal detector per molto tempo, la probabilità di interferenza diventa reale. Si può attraversare rapidamente il metal detector, mentre è sconsigliabile la scansione con la sonda manuale, che essendo più vicina può avere maggiore probabilità di interferenza. Ad ogni buon conto, chiedere di passare attraverso una porta senza metal detector ed eseguire la perquisizione manuale è l’ideale. Non esistono restrizioni all’utilizzo di apparecchiature domestiche come forni a microonde, televisioni, radio o coperte elettriche in quanto non rappresentano sorgenti di interferenza elettromagnetica. L’uso del telefono cellulare non è proibito, sebbene ai pazienti venga consigliato di utilizzare il telefono con l’orecchio controlaterale (≥10 cm dal dispositivo) e di non portare il telefono nella tasca della giacca al di sopra del dispositivo.
Diversa è invece la situazione in cui corrente elettrica attraversi il corpo umano per necessità diagnostica (esempio: elettromiografia) o terapeutica (esempio: elettrobisturi). In questi casi il segnale elettrico viene interpretato dal dispositivo come di origine cardiaca, quindi può essere inibita transitoriamente la capacità di stimolazione dei pacemaker. Tale complicazione può essere evitata ponendo una calamita sopra il generatore durante l’esecuzione di test diagnostici o di interventi chirurgici e monitorando il soggetto con l’elettrocardiogramma. Pertanto è possibile sottoporsi a qualunque intervento chirurgico adottando le misure appropriate per la gestione del funzionamento del pacemaker durante la fase chirurgica.

I dispositivi di ultimissima generazione, infine, sono realizzati in modo tale da risultare compatibili anche con i campi magnetici, per cui il paziente portatore di tali pacemaker può sottoporsi a risonanza magnetica in maniera assolutamente sicura.

Dott. Andrea Petretta
Dip. di Aritmologia ed Elettrofisiologia Cardiaca
Villa Maria Cecilia Hospital


Articolo aggiornato a Marzo 2011

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