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Legge regionale 1 marzo 2000, n. 564
Mod.
AUT1
REGISTRO
PROVINCIALE DELLE STRUTTURE AUTORIZZATEL.R. 12 OTTOBRE
1998, N. 34
DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE N. ___ DEL ____
COMUNE DI
__________________________________________________
PROVINCIA
DI _______________________________________________
SOGGETTO
GESTORE ___________________________________________
denominazione, natura giuridica ed indirizzo
STRUTTURA
__________________________________________________
denominazione, indirizzo
TIPOLOGIA
DELLA STRUTTURA __________________________________
tra quelle indicate nella parte II "Disposizioni
specifiche" della direttiva
CAPACITà
RICETTIVA AUTORIZZATA ____________________________
NUMERO
POSTI CASA PROTETTA _____ NUMERO POSTI RSA _____
per le strutture di cui al paragrafo 1.4 parte II
"Disposizioni specifiche" della direttiva
NOMINATIVO
DEL COORDINATORE RESPONSABILE ___________________
NOMINATIVO
DEL RESPONSABILE DELLE ATTIVITà
SANITARIE _______________________________
AUTORIZZAZIONE
OGGETTO DI CONFERMA (_)
paragrafo 7.2 della direttiva
NUOVA
AUTORIZZAZIONE (_)
paragrafi 6.2, 7.1, 7.4 e 7.5 della direttiva
DATA
DEL RILASCIO DELLA AUTORIZZAZIONE AL FUNZIONAMENTO
__________________________
ESTREMI
DEL PROVVEDIMENTO CON CUI è
STATA
RILASCIATA L'AUTORIZZAZIONE _______________________
DEFINITIVA OGGETTO DI CONFERMA E AUTORITA' CHE LA HA
RILASCIATA _______________________
per le strutture di cui al punto 7.2 della direttiva
REQUISITI
STRUTTURALI RISPETTATI (_) DIRETTIVA n.__DEL___ da
compilare solo per le strutture
(_)DIRETTIVE
PRECEDENTI
di cui al punto 7.1, 7.4 e 7.5 della direttiva
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