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Legge regionale 1 marzo 2000, n. 564
Domanda
per l'autorizzazione al funzionamento di struttura
socio-assistenziale
o
socio-sanitaria (articolo 3, comma 3 L.R. 34/1998)
AL
COMUNE DI
_______________________________________________
PROVINCIA
DI _______________________________________________
Il
sottoscritto
____________________________________________
nato
a __________________________ il _______________________
in
qualità di legale rappresentante di
_____________________ (indicare il nome e la natura
giuridica) con sede in
________________________________________________
(indicare l'indirizzo ed il recapito telefonico della
sede legale) soggetto gestore di
(barrare una casella)
(_)
centro diurno assistenziale per anziani
(_)
comunità alloggio per anziani
(_)
casa di riposo/casa albergo/albergo per anziani
(_)
casa protetta/RSA
(_)
centro socio-riabilitativo diurno per disabili
(_)
centro socio-riabilitativo residenziale per disabili
(_)
casa alloggio per malati di AIDS
(_)
centro diurno per malati di AIDS
(_)
comunità di pronta accoglienza per minori
(_)
comunità di tipo familiare per minori
(_)
comunità educativa per minori
CHIEDE
Il
rilascio dell'autorizzazione al funzionamento della
struttura sopra indicata, ai sensi della L.R. 12 ottobre
1998, n. 34 e della direttiva regionale di cui alla
deliberazione della Giunta regionale n. _____ del
______.
A
tal fine dichiara che:
-
la denominazione della struttura è
_______________________
-
l'indirizzo della struttura è
____________________________
-
il recapito telefonico della struttura è
_________________
-
la struttura indicata ha una capacità ricettiva di
n._____
posti;
-
il coordinatore responsabile è
___________________________
(indicare il nominativo)
-
il responsabile delle attività sanitarie è
_______________
(se sono previste attività sanitarie, indicare il
nominativo del responsabile ed i titoli posseduti
richiesti dalla legge)
-
il responsabile del servizio protezione e prevenzione ai
sensi del D.lgs. 626/94 è
__________________________________________________________
(indicare il nominativo, se tale responsabile è
previstodalle norme vigenti)
-
estremi della precedente autorizzazione al funzionamento
rilasciata
__________________________________________________________
(se si tratta di strutture oggetto di ampliamento o
trasformazione (paragrafo 6. della direttiva regionale
di cui alla deliberazione della Giunta regionale n.
_____del ______)
A
tal fine allega:
-
planimetria quotata dei locali della struttura, con
l'indicazione della destinazione d'uso dei singoli
ambienti;
-
dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà ai
sensi del D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403 e della L. 4
gennaio 1968, n. 15, attestante che la struttura
rispetta la normativa vigente in materia urbanistica,
edilizia, prevenzione incendi, igiene e sicurezza,
prevista al paragrafo 6.1 Parte I "Disposizioni
generali" della direttiva regionale n. ___ del
____;
-
per le strutture per minori: copia del progetto
educativo generale della struttura che espliciti le
metodologie educative che si intendono adottare, il tipo
di utenza che si intende ospitare e la fascia d'età a
cui ci si rivolge;
-
copia del modello di cartella personale in uso presso la
struttura;
-
dichiarazione sottoscritta dal legale rappresentante del
soggetto gestore indicante le qualifiche ed il numero
del personale previsto per la struttura a regime;
-
per le strutture residenziali: copia del regolamento o
Carta dei Servizi adottata dalla struttura (con le
caratteristiche indicate al paragrafo 6.1 Parte I
"Disposizioni generali" della direttiva
regionale n. ___ del ____.
Data Firma
_______________
_________________
n. allegati ________
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